BUT ET ENJEU DE LA DÉCONTAMINATION CHIMIQUE

Le laboratoire PREVOR est spécialiste du Risque Chimique.

Sa mission est double

  • Aider les entreprises à diminuer la fréquence de leurs accidents,
  • Développer des produits capables de minimiser les conséquences des projections chimiques en cas d'accident.

C'est sur la base de ce double objectif que des travaux de recherche ont été entrepris pour comprendre les mécanismes de la brûlure chimique, améliorer les solutions de lavage existantes (eau, sérum physiologique) et proposer des dispositifs sécuritaires pour une utilisation en urgence quelles que soient la surface et l'étendue des tissus touchés, quelles que soient la nature et la concentration du produit chimique reçu.

Il y a plus de 25.000 produits chimiques1 susceptibles de provoquer des lésions ou brûlures cutanées ou oculaires après un contact unique ou répété : ce sont des produits tels que les acides, les bases, les oxydants, les réducteurs et les solvants.

Avantages et limites du lavage à l'eau

Après une projection chimique, il faut déshabiller la victime et laver le plus rapidement possible les tissus touchés. Le lavage à l'eau a été la première solution utilisée pour la décontamination chimique et ce dogme persiste sur la base d'arguments plus pratiques que scientifiques, en raison de son caractère polyvalent et non toxique, et de sa disponibilité. Elle permet, par effet mécanique, d'entraîner à la surface des tissus touchés le produit chimique indépendamment de sa nature et sa concentration.

Cependant, le lavage à l'eau a des limites

  • il n'a pas d'action sur le potentiel irritant ou corrosif du produit chimique,
  • il n'y a pas de retour rapide vers un état physiologique (l'effet d'entraînement du produit chimique est limité à la surface des tissus et n'a pas d'action en profondeur),
  • l'eau favorise la pénétration du produit chimique à l'intérieur des tissus (Professeur Schrage) (publication Schrage, Klin Monastbl Augenheilkd, 2004),
  • afin d'obtenir un résultat optimal, il faut intervenir dans un délai court (10 secondes selon la norme ANSI) après la projection. Toutefois, l'efficacité n'est parfois que partielle, en particulier sur les corrosifs majeurs.
  • des observations de séquelles importantes, de soins et d'interventions chirurgicales avec incapacité permanente voire une issue fatale sont régulièrement rapportées dans la littérature2,3.
  • Récemment, des études expérimentales comparatives ont récemment montré la possibilité d'améliorer le lavage à l'eau4.

Limites à repousser pour augmenter les chances d'être sauve

Améliorer le lavage à l'eau consiste à repousser ses limites pour augmenter les chances de la victime d'être sauvée, de présenter un minimum de séquelles.

Pour repousser les limites du lavage à l'eau, la solution DIPHOTÉRINE®, qui contient une molécule amphotère et chélatrice a donc été introduite en solution aqueuse. La solution résultante a pour objectif de prévenir l'apparition de la brûlure chimique ou de diminuer sa gravité.

 

Les améliorations apportées par la solution DIPHOTÉRINE® à la décontamination chimique permettent

  • de stopper l'action des irritants et des corrosifs sur l'œil et la peau, grâce à ses propriétés amphotères et chélatrices,
  • de stopper la pénétration du produit chimique à l'intérieur des tissus et de créer un flux de l'intérieur vers l'extérieur des tissus, grâce à son hypertonicité,
  • d'entrainer un retour rapide du pH compris entre 5.5 et 9 dénué de tout danger de brûlure,
  • un temps d'intervention prolongé par rapport à l'eau, dans la minute qui suit la projection chimique, avec une meilleure sécurisation de l'efficacité du lavage : absence de séquelles, pas ou peu de nécessité de soins secondaires, pas ou peu d'arrêt de travail.

La solution DIPHOTÉRINE® a été classée réglementairement comme un dispositif médical selon la Directive 93/42 CEE. Elle revendique une action sur le produit chimique en vue de stopper ou de minimiser l'évolution de la brûlure chimique. Elle est classée IIa car elle peut être utilisée sur la peau lésée (Dr Maurizio Cavallini) (publications : Cavallini, Annals of Burns and Fire disasters 2004, vol XVII-2, 84-87 et Cavallini, European Journal of Anaesthesiology 2004, 21, 389-392). Comme la solution DIPHOTÉRINE® n'a pas d'action sur l'organisme humain et son action n'est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme, elle n'est pas classée comme médicament.

Analyses des données scientifiques

L'analyse des données cliniques et expérimentales de la décontamination avec la solution DIPHOTÉRINE® repose sur trois niveaux de preuves scientifiques.

Des données cliniques convergentes

Malgré les difficultés de réalisation d'études sur les premiers soins en milieu de travail et les limitations inévitables dans l'interprétation des résultats, de nombreuses données recueillies chez l'homme fournissent des éléments convergents.

De nombreux témoignages d'utilisation de la solution DIPHOTÉRINE® (Dr Alan Hall) (publication : Hall Vet Hum Toxicol 2002, 44, 4, 228-231), ont été relatés par les entreprises. Transmis généralement par le médecin du travail de l'entreprise, ils peuvent être critiqués individuellement, qui pour un problème de méthodologie, qui pour un problème d'interprétation, mais lorsque l'on regroupe tous ces témoignages, plusieurs centaines de cas d'utilisation de la solution DIPHOTÉRINE®, la cohérence de l'ensemble dégage des certitudes sur son efficacité :

  • absence d'effets délétères,
  • diminution de la sensation de douleur,
  • absence de séquelles,
  • pas ou peu de nécessité de soins secondaires,
  • pas ou peu d'arrêt de travail.

L'Institut National de Recherche et de Sécurité a voulu vérifier, de façon indépendante, l'efficacité des différentes méthodes de décontamination des projections de produits chimiques, dont la solution DIPHOTÉRINE®. Pour cela, une enquête a été effectuée avec l'aide de médecins du travail de nombreuses entreprises (publication : Falcy, DMT 53, 1er trimestre 1993) en France. Cette étude a concerné dans un premier temps 73 entreprises et a porté sur plus de 60 accidents. Cette étude indique l'action de la solution DIPHOTÉRINE® sur un échantillon varié de produits. Si elle est utilisée selon le protocole recommandé, la solution DIPHOTÉRINE® est toujours au moins aussi efficace que l'eau. La poursuite de cette enquête (publication: Falcy, DMT 70, 2ème trimestre 1997) montrait que les résultats semblaient supérieurs sur les bases concentrées pour un total de 145 cas de projections chimiques étudiés. Ceci a été confirmé par l'étude réalisée par Martinswerk (publication : Hall Vet Hum Toxicol 2002, 44, 4, 228-231), qui a permis de confirmer la supériorité du lavage avec la solution DIPHOTÉRINE® sur les bases, en termes d'efficacité et de sécurité de lavage, malgré de petites séries statistiques.

Solution de lavagesolution DIPHOTÉRINE®Acide acétiqueEau
Pas de soins secondaires 100 % +/- 15 0 % +/- 15 0 % +/- 15
Simple soin secondaire 0 % +/- 15 80 % +/- 15 25 % +/- 15
Soin secondaire médicalisé 0 % +/- 15 20 % +/- 15 75 % +/- 15
Nombre de jours d'arrêt de travail 0.18 +/- 0.4 2.91 +/- 4.3 8 +/- 8.12

Des cas rapportés isolément peuvent également être très significatifs : si l'on prend les cas de 2 projections cutanées étendues d'acide sulfurique concentré de concentration équivalente (95%) : l'une lavée à l'eau a conduit à des séquelles fonctionnelles et 6 mois et demi d'arrêt de travail, l'autre lavée avec la solution DIPHOTÉRINE® n'a abouti à aucune séquelle et aucun arrêt de travail.

Des données expérimentales in vivo qui confirment les résultats cliniques

Lorsque la brûlure chimique est apparue, son évolution est conditionnée par deux phénomènes :

  • la phase de détersion (inflammation, destruction), qui est amplifiée dans le cas de la brûlure chimique,
  • la phase de réparation (cicatrisation), qui est diminuée.

Les études expérimentales in vivo ont confirmé que, lorsque l'évolution de la brûlure chimique est stoppée, la réparation des tissus lésés, se fait dans de meilleures conditions.

Le Dr Cavallini (publication: Cavallini European Journal of Anaesthesiology, 2004, 21, 389-392) a comparé l'efficacité du lavage avec la solution DIPHOTÉRINE® au lavage avec du sérum physiologique sur une brûlure cutanée d'acide chlorhydrique concentré chez le rat. La solution DIPHOTÉRINE® stoppe l'évolution de la brûlure chimique, ce qui a pour conséquences :

  • une meilleure réparation des tissus (taille de la lésion à 7 jours : solution DIPHOTÉRINE® 4 mm versus sérum physiologique 6 mm), voir aussi autre publication du même auteur (Annals of Burns and Fire Disasters, vol XVII, 2004)
  • une diminution significative de la sensation de douleur (Substance P dans les 48 premières heures, p < 0.05 ; béta-endorphine après 7 jours, p < 0.05),
  • une diminution de l'inflammation (Interleukine 6 à 48h, p < 0.01 ; à 7 jours, p < 0.05).

Le Dr Gérard a étudié une brûlure oculaire d'ammoniaque 15.3% chez le lapin (étude J Fr Ophtalmol 1999;22, 10, 1047-1053). Cette étude a permis dans un premier temps, de comprendre le mécanisme de la brûlure par ammoniaque et de mettre en évidence l'intérêt d'une prise en charge tardive d'une telle brûlure. Ce modèle expérimental de brûlure a ensuite été testé pour comparer l'efficacité de la solution DIPHOTÉRINE® versus le sérum physiologique.(publication: Gérard, J Fr Ophtalmol, 2000, 23,5,449-458).

Le lavage avec la solution DIPHOTÉRINE® montre :

  • une absence d'œdème stromal alors qu'il est observé après un lavage avec le sérum physiologique ou sans lavage,
  • une inflexion du pH, qui n'est pas observée après un lavage avec le sérum physiologique ou sans lavage.

La présence d'un œdème stromal, résultat de l'inflammation due à la brûlure et de l'effet hypotonique du lavage, est connue comme un facteur aggravant de l'évolution de la brûlure chimique5(ref).

Des données expérimentales ex vivo / in vitro qui permettent d'expliquer les résultats cliniques

Ces études ont permis de comprendre et de confirmer les résultats cliniques obtenus. Le Professeur Schrage (publication: Klin Monatsbl Augenheilkd, 2004) compare l'efficacité de différentes solutions de lavage par simple dosage de 5 ml de soude ou d'acide chlorhydrique 0.5 M et montre la limite chimique de l'eau sur les corrosifs. Malgré un ajout d'eau représentant 50 fois la contamination en soude ou en acide chlorhydrique, l'eau n'a pas ramené le pH a des valeurs physiologiques.

ProduitAjout d'eau (250 ml)Ajout de solution DIPHOTÉRINE® (solution PREVIN) (100ml)
Soude 0.5 M 11.8 <9
Acide chlorhydrique 0.5 M 2 6.3

Zone physiologique (pas de brûlure) : 5.5 < pH < 9

Une expérience sur les yeux de porc énucléés a permis de mesurer l'effet du lavage sur l'évolution du pH intra-oculaire en fonction d'un lavage plus ou moins précoce : seul un lavage avec la solution DIPHOTÉRINE® permet une amélioration du pH intra-oculaire, même si le lavage débute tardivement.

Dans cette même publication, est montré la limite physique du lavage à l'eau sur des cultures de fibroblastes. L'eau est hypotonique. Lorsqu'il y a brûlure chimique, la pression osmotique de la cornée augmente jusqu'à 1 280 mosmoles/kg. Laver avec une solution hypotonique (comme l'eau) peut entraîner un choc osmotique et une cytolyse cellulaire (destruction des cellules après gonflement). Voir aussi la publication suivante (publication: Kompa, Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol, 2002) sur l'effet direct de l'osmolarité de la solution de lavage sur l'osmolarité de la cornée.

Le tableau suivant permettra plus que tout de clarifier les avantages à utiliser la solution DIPHOTÉRINE® (*)

EAUSolution DIPHOTÉRINE®
AvantagesLimitesAvantagesLimites
Entrainement en surface   Entraînement en surface  
Dilution   Dilution  
Polyvalent   Polyvalent Efficacité théorique prouvée sur les grandes familles chimiques. A vérifier au cas par cas pour les produits spécifiques 
  Hypotonique,
Favorise la pénétration d'une partie du produit chimique à l'intérieur des tissus surtout sur l'oeil
Hypertonique
Stoppe la pénétration du produit chimique, crée un flux de l'intérieur vers l'extérieur des tissus
 
  Pas d'action sur le produit chimique,
Évolution de la brûlure chimique
Action "neutralisante" sur le potentiel irritant ou corrosif du produit chimique,
Stoppe l'évolution de la brûlure
 
    Amphotère
Permet un retour rapide vers un pH physiologique
 
  Délai d'intervention : les 10 premières secondes Délai d'intervention : la minute  
  Possibilité de séquelles fonctionnelles importantes, voire fatales Diminue ou évite les séquelles
Prévention de l'apparition de la brûlure chimique
 
  Traitements dans certains cas longs et complexes, avec chirurgie réparatrice Diminue ou évite les traitements
Prévention de l'apparition de la brûlure chimique
Ne doit pas empêcher une consultation médicale dans tous les cas
    Diminue les arrêts de travail  
Non toxique   Non toxique, stérile Péremption à respecter

La dernière étude publiée récemment par le Dr Merle (publication Burns 31 (2005) 205-211) montre l'intérêt de l'utilisation de solution DIPHOTÉRINE® dans les premières heures qui suivent l'accident. L'étude compare, pour des grades de brûlures équivalents, la différence qu'apporte un lavage avec la solution DIPHOTÉRINE® versus un lavage avec de l'eau avant un traitement de la brûlure chimique basique. Cette étude montre une réduction significative du temps de réépithélialisation de l'oeil :

Temps de réépithélialisation en nombre de jourssolution
DIPHOTÉRINE®
Sérum physiologiqueValeur de p
Stade I 1.9 +/- 1 11.1 +/- 1.4 p <10-7
Stade II 5.6 +/- 4.9 10 +/- 9.2 p <0.02
Stade III 20 +/- 14.1 45.2 +/- 23 0.21 NS

Aucun Stade IV oculaire avec la solution DIPHOTÉRINE®

Le Dr Max Gérard a publié un cas de brûlure chimique oculaire sévère (stade IV) qui montre l'intérêt d'un lavage tardif avec la solution DIPHOTÉRINE® et décrit le traitement secondaire associé, visant à principalement à diminuer l'inflammation, ainsi que l'infection et la douleur. Aucun acte chirurgical n'a été nécessaire dans ce cas.

Ce qu'il faut retenir

Le lavage d'urgence avec l'eau a été un premier progrès déterminant dans la décontamination de projections chimiques. Mais le lavage à l'eau a des limites que nous avons su repousser avec la solution DIPHOTÉRINE®.

La solution DIPHOTÉRINE® peut être utilisée selon deux protocoles

  • soit en urgence, dans l'entreprise, sur leslieux de l'accident avec une utilisation dans la minute qui suit la projection,
  • soit en utilisation retardée, lors d'une prise en charge pré-hospitalière ou hospitalière, la solution DIPHOTÉRINE® stoppe l'évolution de la brûlure chimique et permet un retour rapide vers un état physiologique, un traitement adapté à la gravité de la brûlure peut alors être appliqué dans des conditions optimales.

Si le produit est corrosif, ou s'il y a un risque de retard dans la prise en charge dans les premières secondes, les protocoles à l'eau représentent une perte de chance par rapport aux protocoles avec la solution DIPHOTÉRINE®.

(*) Complément d'information sur la Solution Diphotérine®

  • La solution DIPHOTÉRINE® contient une molécule active qui permet un lavage rapide des produits chimiques.
  • Son efficacité a été prouvée sur plus de 1000 produits représentant la plupart des familles chimiques.
  • La solution DIPHOTÉRINE®, grâce à ses caractéristiques amphotères ne peut jamais être dangereuse.
  • La solution DIPHOTÉRINE®, si elle n'était pas active chimiquement sur un composé, a toujours une efficacité supérieure de lavage par rapport à une solution isotonique et encore plus à l'eau.
  • Pour les nouveaux produits, l'efficacité doit être évaluée en cas de doute.
  • Nous sommes à votre disposition pour cette évaluation.
  • 1 Liao CC, Rossignol AM Landmarks in burn prevention. Burns 2000 ; 26 : 422-434
  • 2 Sykes RA, Mani MM, Hiebert JH Chemical burns : retrospective review. J Burn Care Rehabil 1986 ; 7 : 343-347
  • 3 Bromberg BE, Song IC, Walden RH : Hydrotherapy of chemical burns. Plastic Reconstr Surg 1965 ; 35 : 85-95
  • 4 Andrews K, Mowlavi A, Milner S The treatment of alkaline burns of the skin by neutralization. Plastic Reconstr Surg 2003 ; 111 : 1918-1921
  • 5 Kubota M, Fagerholm P. Corneal alkali burn in the rabbit. Water-balance, healing and transparency. Acta Ophthalmol Scand 1991 ; 69 : 635-640